緑内障は、自分の気づかないうちにゆっくりと視野が欠けていく病気で、患者さんの数は非常に多く40歳以上で5%、60歳以上では10%以上の方がこの病気を持っています。また、現在日本の失明原因一位となっている疾患です。緑内障治療では眼圧下降により進行を遅らせることが第一の目的となり、レーザー治療、薬物治療、手術治療が選択されています。また、眼圧下降薬以外の薬物治療の臨床試験も始まってきております。

今回は緑内障の治療について、なかでもゆっくりと進行していく開放隅角緑内障について、最近の話題も含めてご紹介したいと思います。

1、選択的レーザー線維柱帯形成術 (selective laser trabeculoplasty:SLT)

これまで緑内障の治療は点眼液から始めるという考え方が一般的でしたが、英国の緑内障ガイドラインでSLTが早期緑内障治療のファーストラインになりました。レーザー線維柱帯形成術は、線維柱帯と呼ばれる房水の出口のフィルター部分にレーザーを照射することで房水流出抵抗を減じ、眼圧下降を図る治療法です。このレーザー治療に選択的光加熱分解という原理を応用し、周囲組織に障害を与えることなく線維柱帯の色素細胞のみにレーザーの影響を与え、治療効果を得る方法が選択的レーザー線維柱帯形成術(selective laser trabeculoplasty：SLT)になります。SLTの眼圧下降率は15-25%で、およそ点眼液１剤分に相当します。

この治療法の利点は、低侵襲で合併症がなく、薬価が高く目の周りの色素沈着やアレルギー症状を起こすことがある点眼液の使用開始を遅らせることができ、また薬の処方が不必要で通院回数を減らすことができることです。

本邦でも今後、緑内障治療のファーストラインになっていくことが予想されます。

2、薬物治療

現在、薬物治療の目的は眼圧下降であり、緑内障ガイドラインでは以下の8つのカテゴリーの局所投与薬があり、加えて配合点眼液があります。

1. プロスタノイド受容体関連薬
2. 交感神経β受容体遮断薬
3. 炭酸脱水素阻害薬
4. 交感神経α2受容体作動薬
5. Rhoキナーゼ阻害薬
6. 副交感神経作動薬
7. 交感神経α１受容体遮断薬
8. イオンチャンネル開口薬

眼圧下降の観点から、1)   プロスタノイド受容体関連薬、もしくは2) β受容体遮断薬が第一選択薬となる場合が多く、効果や緑内障進行度に応じて、単剤から複数剤が用いられます。薬剤のアレルギー症状、眼局所副作用（結膜充血、虹彩・眼瞼色素沈着、睫毛・眼瞼部多毛、上眼瞼溝深化など）、また気管支喘息、徐脈などの全身性の禁忌や副作用を有する薬剤もあり、患者さんに合わせて薬剤が選択されていきます。

３、手術

緑内障手術は、レーザー治療や薬物治療など他の治療法によって十分な眼圧下降効果が得られない場合、副作用やアドヒアランス不良などによって他の治療法が適切にできない患者さんに適応になります。現在行われている緑内障手術は、1) 流出路再建術、2) 濾過手術、3) 毛様体破壊術に大別されています。

1)流出路再建術

房水と呼ばれる眼内の液体が流れ出ていく出口（線維柱帯）の抵抗を減らす手術です。線維柱帯切開術や白内障手術併用ドレーンといった術式があります。眼圧下降効果は他の術式と比較して低いことが知られています。

2)濾過手術

房水を直接眼外（結膜下）に導く手術で、最も眼圧下降効果に優れる術式です。線維柱帯切除術やチューブシャント手術があります。結膜下組織の線維化、瘢痕化により時間の経過とともに眼圧下降効果が低下したり、また濾過胞感染といった晩期合併症の発生するリスクがあります。

新しい低侵襲濾過手術であるプリザーフロ    マイクロシャント（以下 PFM)が、日本において2022年に認可、2023年より正式発売となり使用が可能になりました。PFMは、長さ8.5mm、外径350μm、内径70μmの SIBS樹脂製で柔軟性及び生体適合性が高く、強膜弁を作らず直接眼内に挿入し房水を眼外に導きます。本術式は、術直後の管理がほとんど不要であること、出血や低眼圧が極めて少ないことから術後の視力回復、 QOLの維持に極めて優位な術式です。

3)毛様体破壊術

毛様体上皮細胞をターゲットとしてレーザー凝固・冷凍凝固を行い、房水産生を抑制して眼圧下降を図る術式は毛様体破壊術と呼ばれます。この術式は、最終的な手術治療として他の観血的手術での不成功例や既に視機能がなく高眼圧による疼痛がある症例に限定して行なわれてきました。しかしながら、2015年に侵襲の少ないマイクロパルスレーザーを用いた毛様体光凝固術が米国FDAで認可され、2017年より本邦でも使用が可能になり、関心が高まってきています。

4)緑内障における神経保護薬の研究

緑内障は神経節細胞の変性・視野障害に特徴付けられる進行性の視神経症です。眼圧が最も進行に関連するリスクファクターでありますが、眼圧下降によっても進行が止められない患者さんがいます。神経保護は眼圧下降以外に緑内障の進行を抑制する有用な方法で、以下のようなものが研究されています。

1)    ヒト組替神経成長因子

(Recombinant Human Nerve Growth Factor：rhNGF) rhNGFは、神経保護作用を有する薬剤で、点眼液は米国FDAにおいて神経麻痺性角膜炎の治療薬として認可されています。緑内障に対する応用も期待され、安全性・有効性を調べる臨床試験（Phase 1b）が始まっています。

2)    毛様神経栄養因子

(Ciliary Neurotrophic Factor：CNTF)

CNTFは、毛様体ニューロンの生存因子として発見された強力な神経栄養因子で、神経保護作用、神経再生作用を有することが知られています。CNTFを徐放する硝子体内埋込インプラントNT-501を用いた臨床試験（Phase II）が行われています。

3)    ANV007（抗C1qモノクロナール抗体）硝子体注射

補体C1qは、緑内障を含む神経変性疾患のシナプス消失、神経損失に関与しています。急性緑内障において、抗C1qモノクロナール抗体フラグメントであるANX007の硝子体注射による視神経保護効果が報告されています。

4)    ニコンチンアミド

ニコンチンアミド(NAM)は、ニコチンアミドジヌクレオチド（NAD)の前駆物質で、緑内障において神経保護作用を有することが分かってきています。英国、スウェーデン、オーストラリア、米国において、緑内障患者さんにNAM補充を行う臨床試験(Phase III)が始まっています。